Cómo actuar si mi seguro no cubre un siniestro

Por qué mi seguro no cubre el siniestro

Cuando recibes una carta o un correo indicando que tu aseguradora no cubre un siniestro, la primera reacción suele ser de sorpresa o indignación. Sin embargo, entender el motivo de la denegación es clave para diseñar una estrategia eficaz de reclamación. Las causas más habituales se agrupan en tres bloques: exclusiones de la póliza (situaciones que el contrato indica expresamente que no cubre), incumplimientos formales (por ejemplo, comunicar el siniestro fuera de plazo o no aportar documentación solicitada) y cuestiones técnicas como el infraseguro, la preexistencia del daño o la falta de relación causal entre el evento y los perjuicios reclamados.

En la práctica, muchas negativas se apoyan en cláusulas generales redactadas de forma poco clara. Por eso, conviene separar lo que es una mera interpretación restrictiva de lo que realmente está excluido. Si la aseguradora alude a “riesgo no amparado” o “causa no cubierta”, exige que precise el artículo y apartado de la póliza y explique cómo lo aplica a tu caso. Un rechazo sin argumentación suficiente es atacable.

• Identifica el motivo exacto de la denegación y su artículo de póliza.
• Verifica plazos de comunicación y requisitos de forma ya cumplidos.
• Valora si la aseguradora hizo una peritación suficiente y objetiva.

La estrategia cambia según el tipo de seguro (hogar, auto, salud, responsabilidad civil, etc.), pero el método es común: analizar, documentar y rebatir con técnica. En las próximas secciones verás cómo hacerlo paso a paso para transformar un “su seguro no cubre” en una resolución favorable o, al menos, en una mejor oferta de indemnización.

Revisión de póliza y exclusiones

Tu póliza es el mapa del tesoro… o de los límites. Reúne condiciones particulares (donde figuran coberturas, capitales y franquicias contratadas) y condiciones generales (cláusulas estándar). A veces existen anexos y actualizaciones que modifican garantías y que la aseguradora debe entregarte. Para revisar con criterio, parte de tres preguntas: ¿la cobertura reclamada está expresamente incluida? ¿hay exclusiones específicas que la contradigan? ¿existen franquicias, límites o sublímites que afecten a la cuantía?

Las exclusiones deben ser claras y resaltadas si limitan derechos esenciales. Si la redacción es ambigua, se interpreta a favor del asegurado. Coteja además si el supuesto encaja realmente en la exclusión alegada o si la compañía fuerza su aplicación. Por ejemplo, daños por “falta de mantenimiento” no equivalen a cualquier avería; debe probarse una negligencia relevante.

• Franquicias y límites: pueden reducir la indemnización, no anularla.
• Infraseguro: si el capital asegurado es inferior al valor real, pueden aplicar regla proporcional, pero deben calcularla bien.
• Agravación del riesgo: cambios relevantes deben comunicarse; si no, la cobertura puede verse afectada, pero no por cualquier variación menor.

Con la revisión hecha, estarás en condiciones de detectar errores de interpretación y construir argumentos sólidos: inclusión expresa de la cobertura, aplicación indebida de una exclusión, cálculo incorrecto de la regla proporcional o desconocimiento de un anexo que amplía garantías. Este trabajo previo es la base de una reclamación ganadora.

Documentación y pruebas del siniestro

La diferencia entre una reclamación sólida y una discutible suele estar en la prueba. Tu objetivo es acreditar tres elementos: el hecho (qué ocurrió y cuándo), el daño (qué se ha deteriorado o perdido y su cuantificación) y la causalidad (por qué los daños derivan del siniestro cubierto). Para ello, compón un dossier ordenado y fechado.

• Fotografías y vídeos antes/después.
• Partes de siniestro, atestados o partes médicos (según corresponda).
• Facturas de reparación, presupuestos, informes técnicos y tickets.
• Correos y comunicaciones con la aseguradora y el perito.
• Testimonios o certificaciones de terceros (vecinos, técnicos, proveedores).

Cuantificar el daño es tan importante como demostrarlo. Si hay bienes afectados, aporta su valor de reposición o de mercado según cobertura. En daños materiales del hogar, acompaña presupuestos comparables; en responsabilidad civil, considera informes periciales y facturación de perjuicios (lucro cesante, paralización de actividad). Una documentación impecable reduce el margen a interpretaciones de la aseguradora y prepara el terreno para un peritaje independiente y, si hiciera falta, para instancias administrativas o judiciales.

Recuerda: cuanto más objetivo, verificable y completo sea tu expediente, más fácil resultará que la compañía reconsidere su posición o, al menos, mejore la oferta inicial.

Cómo comunicar la reclamación a la aseguradora

El primer paso formal es presentar una reclamación por escrito a la aseguradora. Sé claro, profesional y directo. Estructura tu escrito en cuatro partes: identificación (número de póliza, tomador, siniestro y fecha), hechos resumidos y cronología, fundamentos (cláusulas que sostienen tu derecho) y petición concreta (pago de la indemnización, reapertura del expediente, nuevo peritaje, etc.). Adjunta el índice de anexos con la documentación probatoria.

Utiliza canales que dejen constancia: buzón oficial de reclamaciones de la entidad, correo certificado o burofax, y conserva el acuse. Si hubo negativa verbal, pide que la confirmen por escrito. Evita emociones: las reclamaciones más eficaces son técnicas, no airadas.

• Cita artículos concretos de las condiciones particulares y generales.
• Rebate la exclusión: explica por qué no aplica a tu caso.
• Solicita copia del informe pericial que fundamenta la negativa.
• Indica un plazo razonable de respuesta y el medio de contacto.

Mantén un registro de todo. Si tu interlocutor es un mediador o corredor, pídele que impulse la gestión, pero no delegues toda la estrategia: tu firma y tu criterio cuentan. Esta reclamación inicial es requisito previo para escalar el conflicto a siguientes instancias.

Reclamación interna: SAC y Defensor del Asegurado

Si la respuesta de tu gestor habitual es insatisfactoria, eleva el asunto al Servicio de Atención al Cliente (SAC) o al Defensor del Asegurado de la compañía. Estas instancias deben resolver de manera fundada en un plazo razonable y son obligatorias antes de acudir a organismos supervisores o a la vía judicial. En tu escrito, reitera el contenido de la reclamación inicial y añade los silencios, contradicciones o errores que hayas detectado en la respuesta de la aseguradora.

Solicita expresamente una resolución motivada que cite cláusulas aplicables y criterios técnicos. Si ya cuentas con un informe pericial independiente, adjúntalo. Esto aumenta la presión interna y demuestra que estás dispuesto a defender tus derechos con base técnica.

• Incluye cronología, pruebas y fundamentos contractuales.
• Pide acceso íntegro al expediente y a los informes periciales.
• Reclama una respuesta escrita con la solución propuesta y cálculo detallado.

Aunque algunos casos se resuelven en esta fase, muchos requieren una palanca adicional. En la siguiente sección verás cómo un peritaje independiente puede desbloquear expedientes encallados o mejorar notablemente una oferta de indemnización.

Peritaje independiente y contra pericial

El perito de la aseguradora es un técnico designado por la compañía. Su informe puede contener errores de medición, valoraciones incompletas o interpretaciones discutibles. Por eso, encargar un peritaje independiente es una de las herramientas más eficaces para rebatir una denegación o mejorar una oferta baja. Este informe debe describir el siniestro, cuantificar los daños, analizar la causa y valorar la aplicación de cobertura según la póliza.

Asegúrate de contratar a un profesional con experiencia en el ramo (hogar, autos, industrial, salud, RC). Pídele un presupuesto cerrado y un informe apto para aportar en un procedimiento. Si es posible, solicita una contrapericial que confronte punto por punto el informe de la aseguradora, señalando contradicciones, omisiones o metodologías inadecuadas.

• Entrega al perito tu póliza completa y tu dossier de pruebas.
• Pide fotografías con referencias y mediciones verificables.
• Exige conclusiones claras: cobertura, cuantía y recomendaciones.

Recuerda que el coste del perito puede ser recuperable según el resultado y la jurisdicción. Valora el importe en juego: si el daño es significativo, la inversión técnica suele amortizarse con creces.

Mediación, arbitraje y negociación de acuerdos

Antes de plantear una demanda, explora vías alternativas de resolución de conflictos: mediación, arbitraje de consumo (cuando proceda) o negociación directa. Su ventaja es el tiempo y el coste: suelen ser más rápidas y flexibles que un pleito, y permiten soluciones creativas (pagos parciales, reparación inmediata, actualización de póliza, etc.).

La negociación funciona mejor cuando llegas con un expediente impecable y una mejor alternativa clara (tu plan B si no hay acuerdo). Presenta tu caso en términos técnicos y cuantifica el riesgo de la compañía si el asunto escala. Un informe pericial independiente y la evidencia de que has agotado la reclamación interna aumentan tu poder de negociación.

• Define tu objetivo mínimo (piso) y máximo (techo) de acuerdo.
• Plantea opciones: pago único, pagos fraccionados, reparación in natura.
• Fija plazos de respuesta y formaliza por escrito cualquier pacto.

Incluso si no llegas a un acuerdo, este paso refuerza tu imagen de buena fe y puede resultar determinante si el caso llega a un juez. Además, te permite medir la posición real de la aseguradora y ajustar la estrategia siguiente.

Vía administrativa y judicial: cuándo y cómo

Si la reclamación interna fracasa y la negociación no prospera, evalúa acudir a la vía administrativa supervisora competente y, en última instancia, a la vía judicial. La clave es la proporcionalidad: lleva a instancias superiores expedientes bien documentados y con peritaje sólido. Revisa plazos y requisitos de admisibilidad y conserva constancia de haber reclamado previamente a la aseguradora.

En sede judicial, el eje del caso es contractual: qué garantiza la póliza, si la exclusión alegada es válida y aplicable, y si el daño y la causalidad están probados. El juez valorará la claridad de las cláusulas, la diligencia de las partes y la robustez de los informes periciales. Por eso, tu trabajo previo (documentación, cronología, peritaje) marca la diferencia.

• Calcula costes y tiempos frente a la cuantía reclamada.
• Valora la posibilidad de medidas cautelares o anticipos si procede.
• Prepara interrogatorios y testificales alineados con tu pericial.

Llegado a este punto, contar con asesoramiento legal especializado puede optimizar la estrategia, desde la redacción de la demanda hasta la práctica de la prueba en juicio.

Prevención: ajustar la póliza para el futuro

La mejor forma de evitar que tu seguro no cubra un siniestro es prevenir la denegación. Revisa tu póliza anualmente y en cada cambio relevante (mudanza, reformas, nuevos equipos, cambio de uso del inmueble, aumento de actividad profesional). Asegúrate de que los capitales se ajusten al valor real para evitar infraseguro y que las garantías coincidan con tu perfil de riesgo.

Pide a tu mediador simulaciones de escenarios: ¿qué pasa si hay escape de agua, robo, incendio parcial, daño eléctrico, responsabilidad frente a terceros? Comprueba franquicias, sublímites (joyas, dispositivos, maquinaria), periodos de carencia y cláusulas de mantenimiento. Anota las obligaciones de comunicación de agravación del riesgo y guarda evidencias de haber informado los cambios.

• Actualiza capitales y garantías con inventarios y facturas.
• Conserva fotografías periódicas de estado y mejoras.
• Implanta rutinas de mantenimiento y guarda justificantes.

Con una póliza bien diseñada y documentación al día, las probabilidades de denegación se reducen drásticamente y, si ocurre, estarás en la mejor posición para reclamar con éxito.

Preguntas frecuentes

¿Qué hago si la aseguradora no responde a mi reclamación? Registra el envío y otorga un plazo razonable. Si hay silencio, eleva al SAC o al Defensor del Asegurado y, posteriormente, a la instancia supervisora competente. El silencio no debe paralizarte; documentarlo es parte de tu estrategia.

¿Es obligatorio aceptar al perito de la compañía? No. Puedes encargar un peritaje independiente y solicitar una contrapericial. Si los informes discrepan, esa contradicción técnica puede propiciar una mejor oferta o servir en una mediación e incluso en un juicio.

¿Puedo reclamar si comuniqué el siniestro fuera de plazo? Depende del retraso y de si causó perjuicio real a la aseguradora. Aporta razones (imposibilidad, desconocimiento razonable) y demuestra que la tardanza no afectó a la peritación ni a la cuantía. No asumas automáticamente que has perdido el derecho.

¿Qué es el infraseguro y cómo me afecta? Ocurre cuando el capital asegurado es menor que el valor real del bien. En tal caso, la compañía puede aplicar una regla proporcional y pagar solo una parte del daño. Mantén capitales actualizados para evitarlo o, si se aplica, revisa que el cálculo sea correcto.

¿Cuándo merece la pena ir a juicio? Cuando la cuantía, la claridad contractual y la solidez de la prueba (incluido peritaje) justifican el coste y el tiempo. Antes, intenta mediación o acuerdo. La mejor decisión es la que maximiza recuperación neta con el menor riesgo.